Sammanhållen vård och kroniska sjukdomar

Du ska inte behöva vara projektledare för din egen vård

För den som lever med en kronisk sjukdom är vården inte ett enstaka besök. Den kan vara en del av livet under många år. Då måste vården hänga ihop. Du ska veta vem som ansvarar, vad nästa steg är och slippa börja om från början varje gång du möter vården.

Många människor i Norrbotten lever med diabetes, hjärt- och kärlsjukdomar, KOL, njursjukdomar, reumatiska eller neurologiska sjukdomar.

Andra lever med flera sjukdomar samtidigt.

De kan ha kontakt med hälsocentralen, olika specialistmottagningar, rehabiliteringen och kommunen. De behöver återkommande provtagningar, läkemedel och uppföljningar.

När vården inte håller ihop blir det lätt patienten eller en anhörig som får försöka göra det.

Det är inte rimligt.

Den som behöver vården mest ska också kunna känna störst trygghet i den.

Kontinuitet är en kvalitetsfråga

1. Samma läkare och samma vårdteam över tid

För den som söker vård någon enstaka gång kanske det inte alltid spelar så stor roll vem man träffar.

För den som lever med en kronisk sjukdom kan det vara avgörande.

Att möta samma läkare och samma vårdteam innebär att personalen känner till sjukdomshistorien, behandlingen och patientens livssituation.

Patienten slipper börja om från början.

Förändringar kan upptäckas tidigare.

Behandlingen kan följas över tid.

Och det blir tydligare vem som faktiskt har ansvar.

Liberalerna vill därför prioritera äldre och personer med kroniska och återkommande vårdbehov när fasta läkarkontakter byggs ut. Kontinuitet ska också följas som ett kvalitetsmått i primärvården.

Den som behöver vården ofta ska inte behöva möta vården som om det vore första gången varje gång.

En vårdplan som faktiskt håller ihop vården

2. Patienten ska veta vad som händer

När flera delar av vården är inblandade måste någon hålla ihop helheten.

Liberalerna vill utveckla individuella och sammanhållna vårdplaner för patienter med långvariga och komplexa vårdbehov.

Planen ska göra det tydligt:

• vilken behandling patienten får,
• vilka uppföljningar som ska göras,
• vem som ansvarar för vad,
• vad nästa steg är,
• och vem patienten ska kontakta när något förändras.

Vårdplanen ska följa patienten – inte stanna i en del av organisationen.

Patienten ska inte behöva hålla reda på Region Norrbottens organisationsschema för att få sin vård att fungera.

Primärvården ska hålla ihop helheten

3. Någon måste ha det långsiktiga ansvaret

För många kroniskt sjuka ska hälsocentralen vara den naturliga basen i vården.

Specialistvården behövs när patientens sjukdom kräver specialistkompetens.

Men när flera specialister är inblandade behövs också någon som ser hela människan.

Där har den fasta läkarkontakten och primärvården en central roll.

Liberalerna vill bygga primärvården kring fasta läkarkontakter och mindre vårdteam som kan följa patienten över tid och samordna kontakterna med andra delar av vården.

Specialisterna ska vara experter på sina områden. Någon måste samtidigt vara ansvarig för helheten.

Kroniska sjukdomar kräver långsiktighet

4. Vården ska ligga steget före

Diabetes försvinner inte efter ett läkarbesök.

Inte heller KOL, hjärtsvikt, reumatism eller många neurologiska sjukdomar.

Därför kan vården inte bara reagera när patienten blir sämre.

Liberalerna vill utveckla ett mer systematiskt arbetssätt med:

• regelbundna uppföljningar,
• individuella behandlings- och hälsoplaner,
• fasta vårdkontakter,
• förebyggande insatser,
• rehabilitering,
• och uppföljning över tid.

Målet är att upptäcka förändringar tidigt och minska risken för komplikationer och akuta försämringar.

Bra vård handlar inte bara om att hjälpa när något har gått fel. Den ska också försöka förhindra att det gör det.

Läkemedlen måste ses som en helhet

5. Rätt läkemedel – inte bara fler läkemedel

Den som har flera sjukdomar kan också ha många läkemedel.

Olika läkemedel kan dessutom ha ordinerats av olika delar av vården.

Då ökar behovet av att någon ser helheten.

Liberalerna vill att läkemedelsgenomgångar ska vara en självklar del av vården för äldre och kroniskt sjuka.

Det ska finnas kontroll över vilka läkemedel patienten använder, varför de används, om doseringen är rätt och om något läkemedel inte längre behövs.

Rätt läkemedel, i rätt dos, med regelbunden uppföljning.

Rehabilitering är en del av behandlingen

6. Målet är att kunna leva sitt liv

För den som lever med en långvarig sjukdom handlar god vård inte bara om mediciner och läkarbesök.

Det kan också handla om att kunna fortsätta arbeta.

Klara vardagen hemma.

Behålla sin rörlighet.

Hantera smärta.

Återfå funktion efter en försämring.

Eller lära sig leva med en sjukdom som inte går att bota.

Därför måste rehabiliteringen vara en del av den sammanhållna vården.

Fysioterapeuter, arbetsterapeuter och andra professioner ska kunna ingå i vårdteamet när patientens behov kräver det.

Målet är inte bara fler friska år. Det är också så bra år som möjligt.

Digital uppföljning när den hjälper

7. Vården behöver inte alltid innebära en resa

I Norrbotten kan ett återbesök innebära många mil i bil.

För människor som behöver regelbundna kontroller blir det särskilt påtagligt.

Liberalerna vill därför utveckla digital uppföljning och egenmonitorering där det är medicinskt lämpligt.

Det kan exempelvis innebära att patienten själv följer vissa värden hemma och att vården kan reagera om något förändras.

Men digital vård ska vara ett komplement.

Den ska användas när den gör vården enklare och bättre – inte för att ersätta ett fysiskt möte som faktiskt behövs.

Handlingsprogrammet pekar särskilt ut digital egenmonitorering för patienter med kroniska sjukdomar.

Förebygg försämring

8. Tidiga insatser ger större frihet

Kronisk sjukdom behöver inte innebära att människors liv successivt ska begränsas.

Rätt behandling, rehabilitering, levnadsvanor och uppföljning kan göra stor skillnad.

Primärvården ska därför arbeta mer systematiskt med förebyggande insatser för människor som redan lever med sjukdom.

Det kan handla om fysisk aktivitet, kost, rökstopp, vaccinationer eller stöd att följa sin behandling.

Liberalerna vill också stärka uppföljningen av kroniska sjukdomar och utveckla individuella hälsoplaner.

Vårdens uppgift är inte bara att behandla sjukdom. Den ska hjälpa människor att leva så självständiga liv som möjligt.

Respekt för patientens tid

9. Varje vårdkontakt ska föra patienten framåt

Den som lever med en kronisk sjukdom kan ha väldigt många vårdkontakter under ett år.

Då blir varje onödigt besök, varje dubbel undersökning och varje resa som hade kunnat undvikas en del av vardagen.

Regionen måste därför se patientens hela vårdresa.

Efter en kontakt ska patienten veta:

Vad händer nu?

Vad är nästa steg?

Vem ansvarar?

När får jag återkoppling?

Vem kontaktar jag om något förändras?

Det är en enkel princip.

Men för patienten kan den göra stor skillnad.

Det här vill Liberalerna

• Prioritera fasta läkarkontakter för patienter med kroniska och återkommande vårdbehov.
• Bygga mindre vårdteam som kan följa patienten över tid.
• Ge patienter med långvariga och komplexa vårdbehov individuella och sammanhållna vårdplaner.
• Göra ansvarsfördelningen mellan primärvård, specialistvård och andra verksamheter tydligare.
• Låta primärvården ta ett större ansvar för att hålla ihop patientens vård.
• Stärka den regelbundna uppföljningen av kroniska sjukdomar.
• Göra läkemedelsgenomgångar till en självklar del av vården för äldre och kroniskt sjuka.
• Integrera rehabilitering tydligare i vården av långvariga sjukdomar.
• Utveckla digital egenmonitorering och digital uppföljning där det förbättrar vården.
• Arbeta mer förebyggande för att minska komplikationer och akuta försämringar.
• Minska onödiga vårdkontakter och resor genom bättre planering.
• Göra kontinuitet till ett kvalitetsmått som följs upp i primärvården.

Vad betyder det för dig?

Kroniskt sjuk: Du ska ha en vård som känner dig och följer dig över tid – inte behöva börja om från början vid varje kontakt.

Äldre: När du har flera sjukdomar och läkemedel ska någon se helheten och hjälpa till att hålla ihop vården.

Anhörig: Du ska kunna vara anhörig. Du ska inte behöva bli den som håller reda på vårdens olika mottagningar, läkemedel och ansvarsfördelning.

Patient i glesbygd: Fler uppföljningar ska kunna göras nära dig eller digitalt när det är medicinskt lämpligt, så att du slipper onödiga resor.

Vårdpersonal: Tydligare ansvar och bättre samordning ska minska dubbelarbete och göra det lättare att arbeta långsiktigt med patienten.

Vårt mål till 2031

Liberalerna vill att:

• betydligt fler patienter med kroniska och återkommande vårdbehov har en fast läkarkontakt,
• patienter med komplexa vårdbehov vet vem som har det samordnande ansvaret,
• fler patienter med kroniska sjukdomar har individuella vård- och hälsoplaner,
• kontinuiteten i vården har ökat,
• läkemedelsuppföljningen för äldre och kroniskt sjuka har förbättrats,
• rehabilitering är en naturlig del av vården vid långvarig sjukdom,
• digital egenmonitorering används där den förbättrar vården,
• onödiga vårdkontakter och resor har minskat,
• och färre patienter faller mellan olika delar av vården.

Vanliga frågor

Vad menar Liberalerna med sammanhållen vård?

Att patienten ska uppleva en vård, även när flera verksamheter är inblandade.

Information ska följa patienten, ansvarsfördelningen ska vara tydlig och patienten ska veta vem som ansvarar för nästa steg.

Ska alla kroniskt sjuka få en fast läkare?

Liberalerna vill ge alla som önskar en fast läkarkontakt, men när systemet byggs ut ska människor med omfattande och återkommande vårdbehov prioriteras.

För dem har kontinuiteten särskilt stor betydelse.

Vad är en sammanhållen vårdplan?

Det är en plan som håller ihop patientens behandling och uppföljning när flera delar av vården är inblandade.

Det ska vara tydligt vad som ska göras, vem som ansvarar och vad nästa steg är.

Planen ska följa patienten genom vården.

Varför ska primärvården ha en så stor roll?

För att hälsocentralen möter patienten över tid.

Specialistvården har viktig specialistkompetens, men för människor med flera sjukdomar behövs också någon som kan se helheten.

Därför vill vi att primärvården och den fasta läkarkontakten får en starkare samordnande roll.

Vad händer om jag behöver flera olika specialister?

Du ska naturligtvis få specialistvård när du behöver den.

Poängen är inte att primärvården ska ersätta specialistvården.

Poängen är att vården ska samordnas när flera specialister och verksamheter är inblandade.

Varför är läkemedelsgenomgångar viktiga?

När människor använder flera läkemedel samtidigt ökar behovet av att regelbundet kontrollera att kombinationen fortfarande är rätt.

Vården behöver se till helheten och följa upp både effekt, dosering och eventuella biverkningar.

Ska digital vård ersätta vanliga besök?

Nej.

Digitala lösningar ska användas när de gör vården bättre och enklare.

För en patient som behöver kontrollera vissa värden regelbundet kan egenmonitorering exempelvis minska antalet resor och samtidigt ge vården bättre uppföljning.

Men när ett fysiskt möte behövs ska patienten få ett fysiskt möte.

Vad menar ni med att patienten inte ska vara projektledare?

Att det inte ska vara patientens eller en anhörigs uppgift att få Region Norrbottens olika verksamheter att prata med varandra.

Patienten ska inte behöva ringa mellan mottagningar för att ta reda på vem som ansvarar eller själv förmedla information mellan olika delar av vården.

Samordningen är vårdens ansvar.

Varför är detta särskilt viktigt i Norrbotten?

För att avstånden är stora.

Om vården inte planeras väl kan en extra undersökning eller ett onödigt återbesök innebära en lång resa.

Därför blir kontinuitet, samordning och rätt hjälp från början särskilt viktigt här.

Varför är detta liberal politik?

För att sjukvården ska organiseras kring människan – inte människan kring sjukvården.

Den som lever med en kronisk sjukdom ska kunna arbeta, träffa familjen, resa och leva sitt liv med så stor självständighet som möjligt.

Vårdens uppgift är att skapa tryggheten som gör den friheten möjlig.

Du ska leva med din sjukdom. Du ska inte behöva leva för din vård.